Yaşlılarda Kalça Kırıkları

Toplumumuz hızla yaşlanmaktadır. Bu nedenle yaşlı kişilerdeki kalça kırıkları bugünün önemli bir sorunu olduğu gibi gelecekte daha önemli bir hal alacaktır.

Yaşlılarda kalça kırıkları nasıl oluşur?

Bu kırıklar çoğunlukla basit düşme ile oluşur. Yani büyük çoğunluğu basit ev kazaları (halıya takılı düşme, banyoda ayağı kayıp düşme, abdest alırken düşme gibi) sonrasında oluşur. (Resim1)

Resim 1: Yaşlı kalça kırıkları basit düşme ile oluşur. Ayağın halı kenarına ya da kapı eşiğine takılması önemli nedenlerdendir.

Yaşlılarda kalça kırıkları neden oluşur?

Oluşmasındaki en önemli neden kemik erimesidir (osteoporoz). Osteoporoz ile zaten zayıflamış olan kemikle basit bir burkulma ile kırılır ve hasta yere düşer, sonrasında da ayağa kalkamaz. (Resim 2 ve 3)

Resim 2: Normal kemikte gözenekler küçüktür ve kemik sağlamdır. Osteoporozlu (kemik erimesi olan) kemikte gözenekler genişlemiş ve kemiğin yapısı zayıflamıştır. Kemik kırılganlığı artmıştır.

Resim 3: Osteoporozu olan bir kalça kemiğinin Röntgen görüntüsü. Kemik içindeki boş alanlara (kırmızı ok) dikkat ediniz.

Yaşlı kalça kırığı oluşma riski yaşla artar yani bu kırıklar ileri yaşlarda daha çok görülür. Yaşlı kadınlarda erkeklere göre daha fazla kalça kırığı görülür. Bunun nedeni kemik yapısının erkeklerde daha iyi olması ve kadınlarda düşme sıklığının daha fazla olmasıdır.

Yaşlılarda kalça kırıkları nasıl tedavi edilir?

Bu kırıklar “ACİL CERRAHİ TEDAVİ” uygulanması gerekli kırıklardır. Cerrahi tedavinin ilk 24-48 saat içinde uygulanması hasta açısından çok önemlidir. Bu cerrahi tedavilerin amacı hastayı hemen ayağa kaldırabilmek ve yürütebilmektir. Eğer hastanın ciddi ek sağlık sorunları varsa (kontrolsüz şeker hastalığı, akciğer enfeksiyonu-zatürre, idrar yolu enfekisyonu, ağır kalp yetmezliği gibi) ya da hasta kan sulandırıcı kullanıyorsa ameliyat uygun koşullar sağlanana kadar birkaç gün ertelenebilir. Günümüzde kan sulandırıcı ilaç kullanımında bile (kullanılan ilaca göre) ilacın etkisini azaltan maddeler kullanılarak ya da kan ürünleri kullanılarak ameliyatın erken yapılabilmesi mümkündür.

Ameliyat sonrası fizik tedavi çok önemlidir. Hasta hem yatak içinde hareketlerle hem de yürüme egzersizleri ile en kısa zamanda kırık öncesi aktivitesine kavuşturulmaya çalışılmalıdır.

Yaşlı kalça kırıkları iki ana grupta değerlendirilebilirler.

1- Kalça Eklem İçi Kırıklar (Femur Boyun Kırıkları)

Bu kırıklar uyluk kemiğinin kalça eklem içi yuvarlak topuz benzeri kısmında (femur baş ve boynu) olan kırıklardır. (Resim 4) Bu kırıklar yaşlılarda basit zorlamalar ya da basit bir düşme ile oluşur. Hasta yakınları “bu kadar basit bir burkulmayla kırık oluşmaz” diye düşünerek hastaneye başvuruda gecikebilirler. Bu kırık sonrasında hasta bacağının üzerine basıp yürüyemez hale gelir. Kalça eklem kılıfı (eklem kapsülü) kuvvetli bir yapıdır. Bu yapı (eklem kapsülü) kırık sonrası bacakta çok fazla kısalma olmasını engeller. Bacak biraz dışa döner. (Resim 5) Kırık eklem içinde olduğu için (eklem kapsülü kanamayı sınırlar) çok fazla kırığa bağlı kanama olmaz.

Resim 4: Femur boyun kırıkları eklem içi kırıklardır. Eklem kapsülü denilen güçlü yapı fazla kanama olmasını engeller ve aynı zamanda bacakta çok fazla kısalık olmasına engel olur.

Resim 5: Femur boyun kırığı olan hastada. Kırık kalçanın olduğu bacak dışa döner. Ağrı vardır. Kısalma çok belirgin olmaz.

Femur boyun kırıkları çoğunlukla kırık parçalarının birbirinde ayrıldığı (ayrık-deplase) kırıklardır. (Resim 6) Bu tip kırıklarda ileri yaştaki hastalarda kırık kaynatılması hedeflenmez ve hastayı hemen ayağa kaldırabilmek için protez yapmak gerekir. Protez kırılmış olan femur boynunun çıkarılması ve yerine metal bir implant (protez) konulmasıdır. Hastanın yaş ve aktivite durumuna göre tam ya da kısmi protez yapılabilir.

Resim 6: Sağ kalçada ayrılmış (deplase) femur boyun kırığı görülmektedir.

Femur boyun kırıklarında kısmi protez (hemiartroplasti – bipolar protez) daha çok 75 yaş ve üzeri, ek hastalığı fazla olan, sadece kısa mesafeler yürüyen ve destekle (koltuk değneği, yürüteç gibi) yürüyen hastalarda yapılır. Bu tip protezlemede hastanın leğen kemiği yuva kısmı (asetabulum) değiştirilmez. Protez hastanın kemiğine kemik çimentosu denilen bir dolgu maddesi ile (çimentolu protez) (Resim 7) ya da protez kemiğe sıkıştırılarak (çimentosuz protez) (Resim 8) sabitlenir. Hasta ameliyatın yapıldığı gün yatak kenarına oturtulur ve ayağa kaldırılır. Ayağa kaldırma işlemi fizik tedavi uzmanı ve fizyoterapistler eşliğinde yapılır. Hedef hastanın en kısa sürede tam yükle basarak yürür hale getirilmesidir.

Resim 7: Çimentolu bipolar kalça protezi (kısmi kalça protezi – bipolar hemiartroplasti). Femura (uyluk kemiği) metal protez konulur ve kemik çimentosu ile sabitlenir. Metal protez ile kemik arasındaki birkaç milimetrelik boşluk “kemik çimentosu” adı verilen dolgu malzemesi ile doldurulur. Asetabuluma (kalça yuvası) ek müdahale yapılmaz.

Resim 8: Çimentosuz bipolar kalça protezi (kısmi kalça protezi – bipolar hemiartroplasti). Femura (uyluk kemiği) metal protez konulur. Metal protez ile kemik arasında boşluk olmaz. Protez kemik boşluğuna sıkışarak sabitlenir. Kemik çimentosu kullanılmaz. Asetabuluma (kalça yuvası) ek müdahale yapılmaz.

Femur boyun kırıklarında total protez, daha çok orta-ileri yaş (60-75 yaş arası) femur boyun kırıklarında, yaşı ileri olmasına rağmen dinç, aktif ve sağlık durumu iyi olan hastalarda uygulanır. (Resim 9) Burada asetabulum denilen kalça yuva kısmı da protez ile değiştirilerek protezin daha uzun süre aşınmadan dayanabilmesi hedeflenir. Bu ameliyat kısmi protez cerrahisine göre biraz daha uzun sürmesi ve biraz daha kan kaybının fazla olabilmesi nedeniyle sağlık ve aktivite durumu daha iyi olan hastalarda yapılır. Total protezin de uyluk (femur) kemiği içine konulan parçası ve kalça yuvası (asetabulum) içine konan parçası çimentolu ya da çimentosuz yapılabilir. Hedef kısmi protezde olduğu gibi hastayı hemen ayağa kaldırmaktır. Fizyoterapi ile kalça çevresi kaslar da güçlendirilerek hastanın eski aktif hayatına döndürülmesi hedeflenir.

Resim 9: Total kalça protezi (çimentosuz). Femura (uyluk kemiği) metal protez konulur. Çimentolu ya da çimentosuz şekilde sabitlenir. Asetabuluma (kalça yuvası) metal protez konulur ve vidalarla leğen kemiğine (pelvis) sabitlenir.

Yaşlı hastalarda femur boyun kırıkları daha az sıklıkla olmakla birlikte ayrılmamış şekilde olabilir. Bu durumda kırık Röntgen filmlerinde görülmeyebilir. Eğer bir yaşlıda düşme sonrası kasık içinde ağrısı varsa ve üzerine basmakta zorlanıyorsa bu durum mutlaka ciddiye alınmalıdır. İleri görüntüleme yöntemleri olan bilgisayarlı tomografi (BT-CT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MR) bu hastalarda uygulanmalıdır.

2- Kalça eklem dışı kırıklar (intertrokanterik – pertrokanterik – trokanterik kırıklar)

İntertrokanterik kırıklar kalça eklemi (eklem kapsülü) dışında olan kırıklardır. (Resim 10) Bu kırıklarda genellikle parçalanma mevcuttur. (Resim 11) Yaşlı hastalarda intertrokanterik kırıklar basit düşme veya basit ev içi kazalarla oluşur. Bu kırıklarda parçalanma daha fazla olması nedeniyle ve kırığın kaymasını engelleyen bir yapı olmadığı için kırık bacak dışa döner ve bacakta bariz kısalma olur. (Resim 12) Hastanın ağrısı çok şiddetli olur ve hasta yerinden hareket ettirilemeyecek kadar ağrı çeker. İntertrokanterik kırıklarda parçalanma fazla olması nedeniyle ve kırık kanamasına engel olacak bir yapı (femur boyun kırıklarındaki eklem kapsülü gibi) olmadığından uyluk içine kanama fazla olur.

Resim 10: İntertrokanterik (pertrokanterik – trokanterik) kırıklar eklem dışı kırıklardır. Genellikle parçalı ve ayrılmış kırıklar olarak görülür.

Resim 11: Sağ kalça intertrokanterik femur kırığı. Kırıkta parçalanma görülmekte.

Resim 12: İntertrokanterik femur kırığı olan hastalarda kırık kalçanın olduğu bacakta dışa dönme, kısalık ve hareketle oluşan şiddetli ağrı görülür.

İntertrokanterik kırıklar femur boyun kırıkları gibi ACİL CERRAHİ TEDAVİ yapılması gereken kırıklardır. İntertrokanterik kırıklar hastanın yaşı ve kemik yapısı ne olursa olsun kaynayan kırıklardır. KAYNAMA SORUNU OLMAZ. Bu nedenle hastanın kendi kemiğinin kaynatılması hedeflenir ve kırık vida ve çivilerle tespit edildi.

İntertrokanterik kırıklarda çivi ameliyatı son 10-15 yılda kullanım sıklığı iyice artmış olan bir cerrahi yöntemdir. (Resim 13) Kalça kırığı çivi ameliyatında kırık küçük kesilerden girilerek tespit edilir. Büyük kesiler yapılmadığı için ameliyat sırasında kanama fazla olmaz. Bu ameliyatın da hedefi hastanın ameliyatın yapıldığı gün yatak kenarına oturtulması ve hemen ayağa kaldırılmasıdır. Çiviler kemikte çok iyi ve sağlam bir tutunma elde edebildiği için hasta ameliyattan sonra TAM YÜK ile basıp yürüyebilir. Hastanın ağrısı olduğu için erken dönemde (yaklaşık 3-4 hafta) yürüteç (walker) ile yürümesi önerilir. Kırık kaynadıkça ağrı azalır ve hasta desteksiz ya da tek baston ile yürüyebilir.

Resim 13: İntertrokanterik femur kırığının yerleştirildikten (kırık düzeltildikten sonra) çivi ile tespit edilmiş hali. Kırık hattı tam olarak düzeltilmiş ve sadece çizgi şeklinde görülmekte.

İntertrokanterik kırıklarda kırık parçalarının çıkarılıp yerine metal protez konulması çok nadiren tercih edilen bir cerrahi yöntemdi. Femur intertrokanterik kırıkları çok başarılı bir şekilde kaynadığı için çivi ameliyatı her zaman birinci tercih olmalıdır. Bu kırıklarda protez ameliyatı (kırık parçaların çıkarılıp yerine metal protez konulması) tümöre bağlı kırıklarda ve çivi yapılıp çivide sorun olan az sayıda hastada uygulanır.

Sorular ve cevaplar;

1- Yaşlı kalça kırığı cerrahisi sonrası hangi sorunlar görülebilir?

Bu kırıkların cerrahi tedavisi sonrası kan kaybına bağlı sorunlar görülebilir. Bu nedenle ameliyat sırasında kanama azaltıcı ilaçlar (tranexamic asit) verilir ve gerekirse kan takviyesi sağlanır.

Diğer olası risk, yatmaya bağlı akciğerlerde sıvı birikmesi ve akciğer havalanmasının bozulmasıdır. Bu nedenle hastalar ameliyattan hemen sonra (en kısa zamanda) yatak içinde dik oturtulur, fizyoterapist eşliğinde solunum egzersizleri yapılır ve ameliyatın aynı günü veya en geç ertesi günü yürüme egzersizlerine başlanır. Bu arada solunum çalıştırıcı aletlerle solunum egzersizleri yapılır.

Bacaklarda kan pıhtısı oluşumu ve akciğere pıhtı atması da diğer önemli bir risktir. Bu riski önlemedeki en önemli faktör hastayı uzun süre yatakta yatırmadan en kısa süre içinde ameliyata alıp hemen ayağa kaldırmaktır. Diğer yandan hastanın ameliyatına kadar geçen sürede bacaklarında kan birikmemesi için emboli önleyici çorap giydirilir. Gerekli hastalarda emboli önleyici pompalar kullanılarak kan pıhtısı oluşumu önlenir. En önemli konulardan biri de kan sulandırıcı ilaç kullanımıdır. Kol ya da karın bölgesinden cilt altına yapılan iğneler ile kan pıhtısı oluşması önlenir. Tüm bunların yanında hastanın her iki ayak bileğini yukarı aşağı oynatması da pıhtı oluşumunu önlemeye yardımcı olur.

2- Kalça kırığı sonrası kemik erimesi ilacı kullanılmalı mıdır?

Yaşlılarda oluşan kalça kırıkları kemik erimesi nedeniyle oluşan kırıklardır. Bu hastalarda kemiklerin güçlendirilmesi ve diğer kalçanın kırılmasının engellenebilmesi için kemik güçlendirici ilaçlar kullanılması önerilir. Bu ilaçların ameliyat sonrası 3 – 4. haftalarda başlanması önerilir.

3- Kalça kırığı sonrası ne kadar süre kan sulandırıcı kullanılmalıdır?

Kan sulandırıcı ilaçlar kan pıhtısı oluşumunu engellemek açısından önemlidir. Kan sulandırıcılar en az 6 hafta süre ile kullanılmalıdır. Genel uygulama erken dönemde iğne şeklinde kan sulandırıcılar kullanıp sonra da tablet şeklinde ilaçlarla devam etmektir. İleri yaştaki hastalar çoğunlukla başka sağlık sorunları nedeniyle (kalpte damar tıkanıklığı, beyinde damar sertliği vb.) zaten kırık öncesinde de kan sulandırıcı kullanan hastalardır. İlgili hekim ile de iletişime geçilerek kan sulandırıcı ilaçların dozu ve türü ayarlanır.

4- Kalça kırığı sonrası beslenme nasıl olmalıdır?

Özel bir beslenmeye gerek yoktur. Fakat bu yaş grubu hastalar hem olayın psikolojik etkileri (yaşam kaygısı) ve ağrı nedeniyle yeterince yemek yiyemez. Beslenme iyileşme açısından önemlidir. Eğer iştahı yeterli değilse (varsa diyabet gibi ek hastalıkları da göz önüne alınarak) besin takviyeleri verilebilir.

5- Kalça kırığı sonrasında vitamin alınması gerekli midir?

Hastalarda D ve B vitamini seviyesine bakılıp ihtiyaç varsa vitamin ilaçları erken dönemde başlanmalıdır.

6- Kalça kırığı ameliyatı sonrası hastada bilinç bulanıklığı (saçma sapan konuşma) var ne yapılmalıdır? Kalça kırığı sonrası delirium (deliryum).

Ameliyat sonrası en önemli sorunlardan biri de bilinç bulanıklığı ve hafızadaki dalgalanmalardır. İleri yaştaki hastalar çoğunlukla unutkanlığı olan ve bilinç dalgalanmaları olan hastalardır. Kalça kırığının kendisi, kalça kırığı ameliyatı, hastane ortamı, ölüm korkusu gibi birçok neden hastalarda önemli bilinç dalgalanmalarına neden olur. Ayrıca bu hastalarda kandaki tuz düşüklüğü de (sodyum eksikliği – hiponatremi) bilinç bozukluklarına neden olabilmektedir. Hastalar tamamen normal bilinç durumundayken saçma sapan konuşmaya başlar. Uygunsuz konuşabilir hatta küfür edebilir. Zaman ve yer ile ilgili karışıklıklar başlar. Evde mi hastanede mi olduğunu karıştırır. Eski olayları şimdi oluyormuş gibi anlatır. Birkaç gün gözünü kırpmadan uykusuz durabilir. Birkaç dakika uyur sonra uyanır ve etrafındakilere “beni oturt, beni yatır, çorabımı giydir, çorabımı çıkart” gibi sürekli isteklerde bulunur. Hastaya bakan kişiler bu durumu hastanın bilinçli yaptığını düşünüp yorgunluğun da etkisiyle sinirlenebilirler. Bu duruma “delirium” denir ve tedavi edilmesi gereken ciddi bir sağlık durumudur. Hastanın kan tahlillerindeki bozukluklar varsa düzeltilmelidir. Kan eksikliği varsa kan verilmelidir. Psikiyatri, nöroloji ya da geriatri hekiminin görüşü alınarak hastanın uykusunu düzenleyen ve sakinleştiren ilaçlar verilir. Uyku düzenlenmesi çok önemlidir.

7- Ev kazalarını önlemek için ne yapmalıyız?

İleri yaşta görme kapasitesi azalmaktadır. Bu takılıp düşme riskini artırır. Yaşlı bireyler aynı zamanda geceleri sık idrara çıkmakta ve ayaklarını sürüyerek yürümektedirler. Genellikle ev içi kazalarla meydana gelen ileri yaş kalça kırıklarını önlemek için yaşlıların yaşadıkları yerlerde şu önlemler alınmalıdır:

Yatakları ile tuvalet arasında eşik, engel veya saçaklı halı bulunmamalıdır,
Geceleri tuvaletle odaları arasında mutlaka ışık yakılmalıdır,
Tuvalette oturup kalkarken tutunabilecekleri ek destekler, tutamaklar bulunmalıdır,
Koridor uzunsa mutlaka başı döndüğü zaman tutunabilecekleri bir tutamak ya da oturabilecekleri bir sandalye konulmalıdır.