Avasküler Nekrozu

Kemikler canlı birer organdır. Tıpkı diğer organ ve dokular gibi beslenmeleri (kanlanmaları) gerekir. Bazı nedenlerden dolayı femur (uyluk9 kemiği gibi bazı kemik ve eklemlerde beslenmenin kesilmesi, kemiklerin dokusundaki hücrelerin ölmesine neden olur. Bu kemik ölümüne avasküler nekroz ya da aseptik nekroz denir.

Avasküler Nekroz Nedir?

Kemik, canlı ve beslenmeye ihtiyaç duyan bir dokudur. Avaskuler nekroz (AVN), kan akışındaki kalıcı veya geçici yetersizlikten kaynaklanan kemik dokusunun çürümesi ve ölmesi durumudur. Çoğu zaman kalça kırıklarında veya diğer uzun kemiklerde görülür. Beslenemeyen kemik zamanla parçalanarak ölür.

Avasküler nekroz, genel bir adlandırmadır ve kalça, ayak, omuz ve el kemikleri gibi vücudun farklı bölgelerinde de görülebilir.

Kırık ve çıkıklar gibi travma sonucu oluşabilir. Diğer yandan kortizon kullanımı, yüksek miktarda alkollü içki tüketimi, bazı pıhtılaşma bozuklukları ve romatizmal hastalıklar nedeniyle de femur başı avasküler nekrozu oluşabilir.

Özellikler Covid-19 pandemisi sonrasında kortizon (steroid) kullanımına bağlı avasküler nekoz hastalarında sayıca artış görülmektedir. Kortizon (steroid) Covid-19 gibi ciddi hastalıklarda hayat kurtarmakla birlikte ne yazık ki böyle bir yan etkisi de olabilmektedir.

“Avasküler” kanlanmanın durması anlamına gelir. Nekroz ise canlı dokunun ölümüdür. Avasküler nekrozu, kanlanmanın durması dolayısıyla canlı dokunun ölmesi anlamına gelir. Kemik, onu besleyen damarların artık kanı iletmemesi durumunda zamanla ölmeye başlar. Bu duruma osteonekroz da denir.

Femur başı (kalça kemiği) avasküler nekrozu her yaş grubunda görülebilir.  Özellikle 30 ila 50 yaş aralığındaki yetişkin bireylerde görülür. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlardan 1/3 oranında daha fazladır.

Bazı avasküler nekrozu nedenleri şunlar olabilir:

Travma

AVN’nin en büyük nedeni travma kaynaklı kemik çıkık ve kırıklarıdır. AVN vücudun diğer kemiklerinde de meydana gelebilir ancak vakaların büyük çoğunluğunu kalça veya femur kırıkları oluşturur. Özellikle uzun kemiklerde meydana gelir. Diğer taraftan el bilek gibi küçük kemiklerin yaralanmasında da gelişebilir.

Pıhtılaşma

Bazen kandaki yağlar damarları tıkayarak kan akışına engel olurlar. Kemik yeterli kanı ve oksijeni alamadığında ölmeye başlar.

Bazı Hastalıklar

Gaucher hastalığı ve Diyabet (şeker hastalığı) gibi kan akışını engelleyecek veya bozabilecek; dolaşım sistemini etkileyen bazı hastalıklar kanın iletilmesine engel olarak avasküler nekroza neden olabilir.

Alkol Tüketimi

Aşırı alkol tüketimi avasküler nekroza neden olabilir. Alkol tüketimi yağ embolisine neden olabilecek faktörleri hızlandırır. Böylece, yağ embolisi kemiğin beslenmesini bozarak kemik ölümüne ve nihayetinde kemiğin çökmesine sebep olabilir.

Femur Başı Avasküler nekrozu kimlerde olur

Avasküler Nekroz Belirtileri

Avasküler nekrozun belirtileri başlangıçta hasta tarafından fark edilmeyebilir. En karakteristik belirti ağrıdır. Ağrı kemik ölümünün gerçekleştiği bölgede meydana gelir ve ağrıya bağlı yürümede zorluk ve hareket kısıtlılığı bulguları görülebilir. Avasküler nekroz çoğu zaman hiçbir belirti vermez ve kontroller sırasında rastlantısal olarak tespit edilir. Ancak özellikle kalça kemiğindeki AVN bu bölgede (kasık içinde) ağrı, bacak boyunda kısalma, topallama gibi belirtiler gösterebilir.

Belirtiler genel olarak şu şekildedir:

  • Bacak boyunda kısalma
  • Bacakta ağrı
  • Kalçada ağrı
  • Kas kaybı
  • Bacakta hareket kısıtlılığı
  • Bazen ön diz ağrısı
  • Yürümede zorluk
  • Yürüme ile artan istirahat ile azalan ağrı

Avasküler nekrozun asıl belirtisi ağrıdır ancak kemikteki çökme veya zamanla gelişen kırıklar tıpkı femur kırıklarında olduğu gibi, hastanın bir bacağının daha kısa veya farklı yönlü olmasına neden olabilir. Ağrı semptomu hastanın ayağını hareket ettirmesini güçleştirebilir.

Hastaların çoğunlukla şikayeti yürümek ve hareketle artan kasık içinde ağrıdır. Ağrı uyluğun iç kısmına yayılabilir. Ağrı istirahatle genellikle azalır. Hastalar, kalçasının ileri derece hareketini gerektiren ayakkabı bağcıklarını bağlamak, ayak tırnağını kesmek gibi aktivitelerde zorlanırlar.

Avasküler Nekroz Türleri

Avasküler nekrozun türleri arasındaki sınıflandırma, hastalığın hangi bölgeyi etkilediği ile alakalıdır. Hastalık en sık femur başında (kalça kemiği) ortaya çıkmakla beraber, humerus başı (omuz) veya diz, el ve ayak kemikleri gibi bölgelerde de gelişebilir.

Kalça veya Femur başı Avasküler Nekrozu

Bazen kemik kırılmaları sırasında kemiği besleyen damarlar zarar görebilir. Böyle bir durumda kemik beslenemez ve tedavi edilmezse zamanla ölür. Bu duruma en sık kalça kırıklarında rastlanır ve femur başı avasküler nekroz olarak tanımlanır. Femur başını besleyen damarlar yalnızca çevresindeki dokunun altında yer alır. Böylece kırılma sırasında hasar gören doku ve damarlar, onun beslenmesini imkansız hale getirir.  Kortizon kullanımı, yüksek miktarda alkollü içki tüketimi, bazı pıhtılaşma bozuklukları ve romatizmal hastalıklar da femur başı AVN hastalığının önemli nedenleridir. Özellikle Covid-19 pandemisi ile birlikte bu hastalık sıklığında artış görülmektedir.

Humerus ve Omuz Avasküler Nekrozu

Humerus veya pazı kemiği omuz ve dirsek arasındaki uzun kemiktir. Bu bölgede gelişen avasküler nekrozun nedeni çoğu zaman travmadır. Travma sonrası kemik beslenmesinin yavaşlaması veya tamamen durması, kemiğin zaman içerisinde ölmesine neden olur. Bazı durumlarda vücudun diğer bölgelerindeki kemik ölümleriyle de ilgili olabilir. Omzu da kapsayabilen bu durum genellikle hareket kısıtlılığı ve ağrıya sebep olur.

Talus (ayak bilek kemiği) Osteonekrozu

Talus osteonekrozu çoğu durumda eklem hastalıkları ile ilişkilidir ancak travma sonrası gelişmiş de olabilir. Görülme sıklığı eklem ve kemik problemleri ile doğru orantılı olarak artar. Yer değiştirmiş-parçalı talus kırıkları, talus osteonekrozu ile sonuçlanabilir. Çoğu zaman kemiğin beslenmesi bozan şey kıkırdak yapısıdır. Travma kaynaklı gelişen durumlarda tedavi süresi uzayabilir.

Lunatum Avasküler Nekrozu (Elde Oluşan Avasküler Nekroz)

Avasküler nekroz nadiren el ve bileklerde gelişir. Çoğu kez, bu durumdan muzdarip olan kişiler belirli meslek gruplarıdır. Genellikle bir travma (yaralanma) sonrası ortaya çıkar ve hareket kısıtlılığı, şişlik; ağrı gibi semptomlara rastlanır. Kienböck hastalığı olarak da bilinir.

Avasküler Nekroz Tanısı

Erken teşhis bu hastalıkta tedavide önemlidir. Teşhis için muayenenin yanında kalça Röntgen grafileri ve kalça MR’ı gereklidir. Özellikle MR görüntüleri femur başı içindeki ödemi, doku ölümünü (nekroz), kıkırdak altındaki kırığı ve kemik yüzeyindeki çökmeyi net olarak gösterir. Diğer yandan bazı kan testleri de (romatizmal testler, pıhtılaşma testleri, kan yağ seviyeleri)  yapılmalıdır.

Avasküler Nekroz Evreleri

Avasküler nekroz evrelerinin tespiti ve hastalığın teşhisi için, radyolojik görüntüleme teknikleri kullanılır. Hastalığın 1. evresinde herhangi bir bulgu yoktur ancak ağrı semptomu bulunur. Sonraki evrelerde radyolojik görüntüleme teknikleri ile osteonekroza ait bulgular belirlenebilir. Farklı avasküler nekroz tipleri için her evredeki bulgular değişebilir.

Avaskuler nekroz, aşamalar ile ilerler ve hastalığın son evreye ulaşması uzun zaman alabilir. Bu süre 1 yılı aşabilir veya sadece birkaç ay kadar sürebilir. Bu nedenle, hastanın hangi aşamada bulunduğu bilmek ve özellikle erken tanı, tedaviye büyük oranda katkı sağlar.

Sınıflandırma, yani evrelerin belirlenmesi, hastalığın ilerleyişinin anlaşılmasını sağlar. Daha açık bir anlatımla osteonekrozun ilerlerken geçtiği aşamaları gösterir. Böylece doktor hastanın hangi aşamada olduğunu bilir ve bu doğrultuda davranır.

Kalçanın femur başı avaskuler nekrozu tedavi seçenekleri

Avasküler Nekroz Tedavisi

Femur başı avasküler nekrozu tedavisinde hastalığın evresi ve radyolojik olarak femur başında çökmenin olup olmaması önemlidir.

Kalça kemiğinde şekil bozukluğu yani çökmenin olmadığı ve nekrozun (doku ölümü) az olduğu durumlarda cerrahiye ek olarak bazı tedaviler yapılabilir. Kan yağ seviyesini düzenleyen ilaçlar (statinler), bazı kemik erimesi ilaçları (bisfosfonatlar), kan sulandırıcı ilaçlar ve damar açıcı bazı ilaçlar (iloprost) kullanılabilir. Koltuk değneği kullanılarak kalçanın yükünün azaltılması önemlidir. Diğer yandan femur başındaki oksijen miktarını artırıp iyileşmeyi hızlandırıcı hiperbarik oksijen tedavisi denenebilir. Ama cerrahi tedavi erken dönemde baştaki ödemin azaltılıp kan dolaşımının artırılmasında önemli yer tutar.

Avasküler nekrozu tedavisi için kullanılan başlıca teknikler şunlardır:

  • Konservatif tedavi
  • Kor dekompresyon (Foraj)
  • Total kalça protezi
  • Kemik grefti
  • Diğer cerrahi teknikler

Konservatif Tedavi

Konservatif tedavi, hastalığın semptomlarını bir süre hafifletmeyi ve ilerleyişini durdurmayı amaçlayan tekniklerin tamamıdır. Konservatif tedaviler bazı egzersizleri, ağrı kesicileri, kolesterol ilaçlarını veya kan sulandırıcıları içerebilir. Genellikle standart tedavinin bir parçası olarak tercih edilirler.

Bazı hastalarda kalça kemiğinde çökme olmasına rağmen ağrı hastanın hayatını kısıtlayacak seviyede değilse fizik tedavi ile kalça çevresi kaslar güçlendirilip takip edilebilir. Kiko vererek yükü azaltma burada önemlidir. Takipte ağrıda artma olursa total kalça protezi yapılabilir.

Egzersizler ve Dinlenme

Doktor, AVN tedavisinde bazı egzersizler ve istirahat tavsiye edebilir. Egzersizler kemik hasarına ve ağrıya bağlı hareket aralığını düzeltmeye yardımcı olabilir. Aynı zamanda ağrının yönetilmesi için de faydalı olabilir. Diğer taraftan avasküler nekrozların neden olduğu ağrı semptomunu hafifletmek için istirahat ve hareket kısıtlaması önerilebilir.

İlaçlar

AVN ağrıya neden olabilir. Doktor ağrının hafifletilmesi ağrı kesici ilaçlar reçete edebilir. Bunun yanında kan akışını ve dolayısıyla kemiğin beslenmesini kolaylaştıracak kan sulandırıcı ilaçlar reçete edebilir. Avasküler nekroz, kan pıhtıları yüzünden meydana geldiyse, kan sulandırıcı ilaçlar damarlardaki kan akışını hızlandırmak için kullanılabilir. Kolesterol ilaçları da aynı mantıkla çalışır. AVN sebebi kandaki yağ oranı ise kolesterol ilaçları bu oranı azaltarak kanın daha kolay iletilmesini, böylece kemiğin tekrar beslenmesini sağlayabilir.

Cerrahi Tedaviler

Erken evrelerde konservatif tedaviler hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Ancak tamamı ile durdurmaz ve kemik hasarı oluşabilir. Konservatif tedavinin fayda etmediği veya 3 ve 4. evre avasküler nekrozlar, çoğu zaman ameliyat gerektirir. Ameliyat bölgede osteonekrozun sebep olduğu kemik tahribatının onarılması ve eklemin fonksiyonlarını yeniden kazanması için yapılır.

Bir avasküler nekroz ameliyatının kaç saat süreceği değişir. Ameliyatın hangi osteonekroz türü için yapıldığı, hastalığın kaçıncı evrede olduğu gibi etmenler kullanılan tekniklerin ve ameliyat süresinin değişmesine sebep olur.

Belirli tip osteonekroz vakalarında kullanılan belirli cerrahi teknikler yoktur. Hangi tekniğin kullanıldığı hastalığın bulunduğu aşama, kemik hasarı veya ne denli ilerlediği ile ilgilidir.

Kor Dekompresyon

Femur başı avasküler nekrozunun erken döneminde yani baş kısmında çökmenin oladığı ve nekrozun küçük olduğu durumlarda kor dekompresyon (core decompression) ya da diğer adıyla foraj denilen ameliyat yapılabilir. Burada amaç femur baş ve boynu içine delikler açarak artmış basıncın azaltılması ve kanlanmanın artırılmasıdır. Bu sırada açılan deliklerin içine kök hücre ve taze kemik parçalarının (kemik grefti) eklenmesi başarıyı artırır. Bu cerrahi yöntemin başarı oranı %60-70 civarındadır. Ameliyat sonrasında 4-6 hafta boyunca koltuk değneği kullanılarak kalça üzerine verilen yükün azaltılması gereklidir.

Total Kalça Protezi

Hastalığın daha ileri evrelerinde yani başta radyolojik olarak çökme varsa ve nekroz alanı çok genişse, asetabulum denilen kalçanın çatı kısmında da hastalık mevcutsa total kalça protezi en uygun tedavidir. Ameliyat sonrasında erken dönemde hasta yük verebilir ve fizik tedavi başlanabilir.

Sıkça Sorulan Sorular

Avasküler Nekroz Ağrı Yapar Mı?

Avasküler nekroz, özellikle hareketle beraber ağrının artmasına neden olabilir. Başlangıçta genellikle ağrısız olsa da daha ileri aşamalarda ağrı şikayeti artabilir. Bu ağrı hareket etme ile beraber artma eğilimi gösterir.

Avasküler Nekrozu Tedavi Edilmezse Ne Olur?

AVN tedavi edilmediğinde kalça kemiğinde çökme ve buna bağlı kireçlenme; hareket kabiliyetinde azalma, ağrı gibi bulgular görülebilir. Osteonekroz, tedavi edilmezse hastanın yaşam kalitesi oldukça düşebilir.

Femur Başı Avasküler Nekroz Kendiliğinden Geçer mi?

Avasküler nekrozda, kemiğin kanlanması bozulmuştur. Buna neden olan durum düzeltilmedikçe kendiliğinden iyileşme görülmez. Çoğu zaman tedavinin başarılı olabilmesi için koruyucu ve cerrahi prosedürlerin uygulanması gerekir.

Kalça Avasküler Nekroz Ameliyatsız Tedavi Edilir Mi?

Erken tanı sayesinde hastalık henüz yeni gelişmeye başlıyorken tanı konulduğunda, avasküler nekrozun ameliyatsız tedavisi mümkün olabilir. Yine de çoğu zaman cerrahi bir operasyon gerekli olur.

Avaskuler Nekrozun Kesin Çözümü Var Mı?

Avasküler nekrozun kesin bir tedavisi bulunmaz ancak hastalığı kontrol altına alabilecek bazı konservatif ve cerrahi tedaviler bulunur. Eğer hastalık ileri aşamalarda ise cerrahi tedavi zorunlu hale gelebilir.

Kalçada Avasküler Nekroz Tekrarlar Mı?

Avasküler nekrozun tekrarlama riski bulunur.

Femur Başı Avasküler Nekroz Öldürür Mü?

Avasküler nekroz ölüme neden olmaz. Yine de ağrı, hareket kabiliyetinde kısıtlanma gibi şikayetler hastanın hayat kalitesini önemli ölçüde azaltabilir. Buna engel olmak için, erken tanı ve uygun tedavi hayati önem taşır.

Femurbaşı Avasküler Nekroz Engel Oranı

Avasküler nekrozlu hastalara verilen engel oranı değişebilir. Osteonekrozun birden fazla tipi ve derecesi bulunur. Hastalığın derecesi, türü ve hastada ne gibi hasarlara yol açtığı bilinmeden rapor oranı verilemez.

Avasküler Nekrozunun Tedavisi Ne Kadar Sürer?

Avasküler nekroz tedavi süresi değişebilir. Hastalığa neden olan durum, hastanın yaşı ve genel durumu, kaçıncı evrede olduğu gibi etkenler tedavi yöntemi ve süresini etkiler. Yine de ortalama bir tedavi 5 ila 6 ay kadar sürebilir.

Avasküler Nekrozu Kanser Mi?

Çoğu insan hastalığın ilerleme aşamaları olmasından dolayı, osteonekrozu kanser ile karıştırma eğilimindedir. Avasküler nekroz kanser değildir. Avasküler nekroz ise herhangi bir nedenden kemiklerin beslenemediği bir durumu ifade eder.

Önceki yazı
Düz Tabanlık
Sonraki yazı
Halluks Valgus